Kundansökan

Fyll i dina uppgifter i formuläret nedan och klicka sedan på skicka. Ansökan kommer att behandlas och därefter kontaktar vi dig.
Registreringen kan ta upp till fem arbetsdagar.

Fält markerade med stjärna (*) är obligatoriska.
Tänk på att e-postadressen du anger måste vara giltig för att du ska kunna erhålla ett svar från oss.

Obs! Privata vårdgivare ska inte kryssa i denna ruta, utan måste fylla i den kompletta ansökan, inklusive HSAID.

(direktnummer)

Köpande kund (leveransadress)


Kontaktpersoner

(direktnummer)
(direktnummer)

Betalande kund (fakturaadress)